طلب فتح ملف طبي
عزيزي المريض

باللإضافة إلى المعلومات الشخصية فإننا نحتاج معلومات حول الحالة الصحية. و هي هامة من أجل العلاج. ستحفظ هذه المعلومات بشكل سري حسب قوانين حفظ سرية المعلومات.
arrow&v
التأمين الصحي :
أمراض القلب :
إحتشاء عضلة القلب
نظامة قلبية اصطناعية
صمام قلب صناعي
التهاب شغاف القلب
ذبحة صدرية
قصور القلب
أمراض القلب و الأوعية:
ارتفاع ضغط الدم
انخفاض ضغط الدم
الغدة الدرقية
امراض استقلابية :

السكري
أمراض معوية معدية
أمراض العظم :
هل تأخذ أو أخذت دواء بيسفوسفونات ؟ 
هشاشة العظام
أمراض الدم:
فقر الدم
نزيف دم (الناعور)  
أمراض انتانية :  
السل
الايدز
التهاب الكبد الفيروسي (B,C) 
أورام / سرطانات:
معالجة كيماوية
معالجة شعاعية في منطقة الرأس
أمراض عصبية:
السكتة الدماغية
الصرع
حساسية / عدم تحمل دوائي:
أمراض أخرى :
الربو
الزرقاء (ماء زرقاء)  
معلومات إضافية:
هل تأخذ أدوية كل يوم
هل تدخن ؟
هل يوجد حمل؟
أمور لنا :
- كيف سمعت عن العيادة؟
فيما يلي اتعهد
1. بالإخبار عن أي تغيرات قبل موعد العلاجات اللاحقة
2. الإلتزام بالمواعيد وإلغائها بالوقت المناسب (قبل 24 ساعة على الأقل) وإلا فأنه ممكن دفع فاتورة تعويض عدم الحضور
موافق على تخزين المعلومات عني.
انا موافق على انا معلومات ما يخص الصور الشعاعية، التقارير الطبية، الأمثلة الجبسية إلى الطبيب المعالج أو للمخبر عن طريق البريد العادي أو الالكتروني المشفر.
قرأت و فهمت التعليمات بما يخص جمع المعلومات الشخصية عني و موافق عليها (DSGVO)